劳动能力鉴定申请书
本人单位性别年龄民族家庭住址联系电话身份证号码申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事项）。申请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：
申请人（签名，按手印）。
身份证复印件粘贴处（正反面）。
劳动能力鉴定申请书
申请人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事长。
委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师。
申请事项。
事实和理由。
203月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自年3月5日至3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
此致
申请人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
劳动能力鉴定申请书
具申请人：
工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。
情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。
___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。
主要表现为对。
(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;。
(2)颈椎活动受限;。
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;。
工伤职工：____(电话：____)家属：_____。
____卫生院法人：李家果(电话：_____)。
___年___月__日。
劳动能力鉴定申请书
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_______________
________年_____月_____日
劳动能力鉴定申请书
申请人名称:
申请人名称:__
申请人联系电话:
申请人联系电话:
用人单位名称及地址:
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:
工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鉴定结论时间及等级:
收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 __省劳动能力鉴定委员会
申请人:
__年__月__日
劳动能力鉴定申请书
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
天津市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力鉴定申请书
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的.医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
申请人：______________。
____年_____月_____日。
劳动能力鉴定申请书
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
申请人：
二一年八月三日。
劳动能力鉴定申请书
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
申请人：
劳动能力鉴定申请书
申请人名称：___________________
申请人联系电话：_________________
用人单位名称及地址：_________________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________
否工伤认定时间：_________________
工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级。
申请再次鉴定的事实与理由____________________
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力鉴定申请书
申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20xx年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20xx年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。
由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。
申请人：张建开。
xx年xx月xx日。
劳动能力鉴定申请书
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤劳动能力鉴定申请书
委托代理人：_________________。
申请事项：_________________。
申请宣告________公司破产还债。
(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)。
显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的.规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。
此致
________________人民法院。
申请人：________________。
___________年_______月_____日。
劳动能力鉴定申请书
申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。
请求对申请人因工伤事故导致的.身体情况进行劳动能力鉴定。
20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
申请人：xxx
20xx年3月28日
工伤劳动能力鉴定申请书
____________单位领导：
申请人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
不服劳动能力鉴定申请书
具申请人：
工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。
情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。
___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。
主要表现为对
(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
(2)颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
工伤职工：____
____卫生院法人：
___年___月__日
不服劳动能力鉴定申请书
申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的`一名教师。
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。
事实与理由：2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
申请人：xxx
20xx年3月28日
劳动能力鉴定申请
申请人：____________________，女，汉，42岁，___________年__________月__________日生，住合肥市__________区__________路__________号_____幢_____室，电话：______________。
申请事项：
依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
事实与理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“刘女士”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申请人：_________________。
________年________月________日。
申请劳动能力鉴定相关问题
核心内容：劳动能力鉴定的标准是劳动能力鉴定时所依据的的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准,以下由法律快车劳动法小编为你整理劳动能力鉴定申请的相关问题。
根据《工伤保险条例》的有关规定，申请劳动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。工伤认定决定是由劳动保障行政部门根据国家的政策、法规的规定，确定职工受伤或者职业病是否属于工伤范围，是否符合工伤的基本条件的书面决定。职工工伤医疗的有关资料是指职工受到事故伤害或者患职业病，到工伤保险指定的医疗机构进行治疗过程中，由医院记载的有关工伤职工的病情、病志、治疗情况等资料。劳动能力鉴定机构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，能否进行劳动能力鉴定。
劳动能力复查鉴定，是在劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其直系亲属、其所在单位或者经办机构认为残情发生变化，向劳动能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴定委员会依据国家标准对其进行鉴定，作出劳动能力鉴定结论。
根据《工伤保险条例》的规定，劳动能力鉴定由设区的市级劳动能力鉴定委员会作出;对该鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
在劳动能力鉴定中设立两级鉴定的形式，主要是给申请人提供再次鉴定的救济渠道。因为在劳动能力鉴定工作中有可能会出现鉴定的有失公允或者申请人主观认为鉴定的结论不客观公正的情况，给申请人提供再次鉴定的机会，不仅体现了劳动能力鉴定从程序上的科学性，也体现了劳动能力鉴定工作的公正性。申请人对鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，这是一个时效性规定。如果申请人超过了15日才向上一级劳动能力鉴定委员会提出申请，上级劳动能力鉴定委员会可以以超过时效为由不予受理。同时，劳动能力鉴定委员会的鉴定结论是不可诉的。
4、职工因工负伤、患职业病进行治疗，享受哪些工伤医疗待遇?
根据《工伤保险条例》第二十九条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患。
职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。
5、什么是停工留薪期，工伤职工在停工留薪期享受什么待遇?
停工留薪期是指职工因工负伤、患职业病需要接受工伤医疗而暂停工作，由用人单位继续发给原工资福利待遇的一段期间。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照《工伤保险条例》的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，工伤医疗待遇继续享受。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
不服劳动能力鉴定申请书
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
年劳动能力鉴定申请书
申请人：江西*有限公司地址：
法定代表人：公司董事长。
委托代理人：，江西井冈律师事务所律师。
被申请人：，男，1970年5月20日生，住**县身份证号：
申请事项。
事实和理由。
20xx年3月3日申请人与签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，雇佣负责水泥搬运工作，这是*个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日受伤，但因申请人与无劳动。
合同。
关系，那么其受伤也不能认定为工伤。
后**县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。
此致
申请人：江西*有限公司。
20xx年**月**日。
工伤职工姓名:;性别:x年龄:x岁籍贯:xx省xx市职业：;身份证件号码：;家庭住址：
申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)。
申请方联系人：;申请方联系电话：
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x。
用人单位名称及地址：工伤认定时间：xx年xx月xx日。
收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级。
申请再次鉴定的事实与理由。
(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)。
申请方：
xx年xx月xx日。
附：
发生工伤后所有有效病历。
工伤认定结论书。
身份证或户口本及其他相关材料。
劳动能力鉴定申请
申请人：_________________(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)。
住址：_________________。
(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)。
被申请人：_________________单位全称(工商注册登记名称)。
地址：_________________邮编：_________________。
请求事项：_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)。
1。
2。
3。
事实与理由：_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。
此致
__________人民法院。
申请人：________________。
______年_____月_____日。
劳动能力鉴定申请
申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________有限公司职工。
请求事项：_________________。
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________。
__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
申请人：_______________。
________年_____月_____日。