终止履行劳动合同协议书（优质15篇）

劳动合同是一种法律约束力强的合同，注重保护劳动者的基本权益。以下是一些关于劳动合同的成功案例，供大家借鉴和学习。

终止劳动合同协议书

编号：

甲方（用人单位）乙方（劳动者）。

单　位　名　称姓　名。

经　济　性　质性　别。

法定代表人或其委托的代理人身份证号码。

地址家庭住址。

邮政编码邮政编码。

甲方（盖章）乙方（签字）。

年月日年月日。

鉴证机关鉴证人。

（盖章）签字或盖章）。

年月日年月日。

根据《中华人民共和国劳动法》等法律、行政法规、行政规章的规定，xxxxx（以下简称甲方）与xxx（以下简称乙方）按照平等自愿，协商一致的原则，订阅本劳动合同，共同遵守，劳动合同协议书。

（一）固定期限：自xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日止。

（二）无固定期限：自xxxx年xx月xx日起至甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现止。

（三）以完成一定的工作为期限：自xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日完成之日止。

其中试用期（见习期或适应期）自xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日止。

二、工作内容。

（一）乙方同意按甲方生产工作需要在xxxxx工作，具体工作内容和要求是：

1、2、……。

（二）因生产经营变化和工作需要，经双方协商一致，甲方可以调整乙方的工作岗位和工作内容。乙方认为不适应甲方调整的工作，可以申请另行调整或提出解除劳动合同，协议书《劳动合同协议书》。

三、工作时间和休息休假。

（一）甲方执行法律规定的工时制度和休息休假办法。

（二）甲方由于生产经营需要并与工会和劳动者协商后，或出现法律、行政法规规定的其他情形的，可以依法延长工作时间。

（三）甲方安排乙方延长工作时间的，在休息日安排乙方工作又不能安排补休的，在法定休假日安排乙方工作的，应当依法分别支付不低于乙方正常工作时间工资的150、200、300的工资报酬。

（四）乙方享受国家规定的带薪年休假。

四、劳动报酬。

（一）甲方根据其生产经营特点，确定对乙方实行xxxx工资制。乙方的工资待遇执行本单位xx级xx元。试用期间乙方的工资执行本单位xx级xx元。甲方支付给乙方的工资不得低于当地政府规定的最低工资标准。

（二）甲方应以货币按月支付乙方工资。

（三）乙方在法定休假日，婚丧假和依法参加社会活动期间，甲方应依法支付工资。

五、劳动保护和劳动。

（一）甲乙双方执行国家劳动安全卫生法律、法规、规程和标准。甲方对乙方进行劳动安全卫生教育，防止事故，减少职业危害。

（二）甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全操作规程。对甲方盲目指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行；对危害生命安全和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告。

六、社会保险和福利。

（一）甲乙双方必须执行国家有关社会保险和福利的规定。

（二）甲方努力创造条件，改善集体福利，提高乙方的福利待遇。

七、劳动纪律。

（一）甲方依法建立和完善规章制度。

（二）甲乙双方必须遵守法律、法规和甲方依法制定的规章制度。

（三）甲方有权根据法律、法规和规章制度对乙方进行奖惩。

八、甲乙双方约定劳动合同终止的条件如下：

1、2、……。

终止劳动合同协议书

甲方：

乙方：

身份证号码：

甲、乙双方于20__年x月x日签订劳动合同，现因劳动者个人原因，双方经协商一致，现就解除劳动合同相关事宜达成以下协议：

一、甲乙双方解除劳动合同的日期为：20__年x月x日。

二、甲方于20__年x月x日向乙方付清年月应付给乙方的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资等。

三、乙方确认，甲方无需另行再向乙方支付经济补偿金，乙方无权要求甲方支付经济补偿金。

四、乙方确认，甲方付清本协议费用后，甲方已付清应向乙方支付的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资、经济补偿金等，双方无任何经济纠纷。乙方承诺不再对本协议内容及与甲方的劳动关系事项提出任何仲裁、诉讼请求或者其它要求。

五、乙方应于20__年x月x日前按甲方《离职交接清单》的要求办妥工作移交等离职交接手续，归还所有属于甲方（含甲方关联公司）的文件（含任何载体）和财物，否则，由此造成损失的，乙方将承担全部赔偿责任。

六、乙方承诺，离开甲方后，不得向任何第三方泄漏甲方的商业秘密，不从事任何损害甲方利益和名誉的活动。乙方违约的，愿承担相应法律责任。

七、乙方确认，本协议的全部内容是乙方的真实意思表示。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方（签字）：

签订时间：20__年x月x日。

终止劳动合同协议书

劳动合同是指劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。这里给大家分享一些关于终止劳动合同协议书，希望对大家有所帮助。

1、合同终止协议(无法继续履行合同)。

以终止。

因终止合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。

赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此协议。

本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。

协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。

甲方:(盖章)乙方:(盖章)鉴证机关:(盖章)。

代表人:(盖章)代表人:(盖章)鉴证人:(盖章)。

甲方:(以下简称“甲方”)。

住址:。

联系电话:。

乙方:(以下简称“乙方”)。

住址:。

联系电话:。

鉴于:。

(1)甲方和乙方于年月日签署了《劳动合同》(详见附件)。

(2)经乙方要求，并经甲方和乙方协商一致，双方同意按照本协议约定的条款和条件提前解除该《劳动合同》。

通过双方友好协商，达成如下一致意见:。

1、合同解除及责任承担。

1.1乙方向甲方提出并同意，自本协议签署之日起解除双方已签署的《劳动合同》。

自本协议签署之日起，该协议不再对双方具有法律约束力，一方相应免除另一方在《劳动合同》项下的各项义务，并放弃追索的权利。

一方放弃在任何时间、任何地点，通过任何方式向另一方提出违约、赔偿权利的要求。

1.2《劳动合同》解除后，双方同意，任何一方均无须承担《劳动合同》项下约定的须由该方承担的任何义务与责任。

除甲方同意给予乙方总计人民币元的款项之外，任何一方无须向另一方支付任何钱款、费用。

乙方同意，该等钱款为甲方需要向乙方支付的全部钱款，除此之外，甲方没有对乙方负有任何其他债务。

1.3乙方确认本协议签署后，《劳动合同》即行解除，对双方不再具有约束力，同时放弃根据《劳动合同》向甲方提出索赔、赔偿或其他请求的权利。

2、承诺与保证。

甲方和乙方共同承诺及保证:。

2.1解除《劳动合同》不会导致一方产生对另一方的任何债务负担;。

2.2解除《劳动合同》不会导致任何一方被提起诉讼、仲裁或其他法律程序或行政程序;不会导致任何一方存在诉讼和潜在纠纷的可能性。

3、管辖法律:仲裁。

3.1本合同受中国法律管辖，并按中国法律解释。

3.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，由双方协商解决，若协商不成，任何一方均可将该争议提交上海仲裁委员会，按照申请仲裁时该仲裁委员会有效的仲裁规则在上海进行仲裁。

仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

4、其他。

4.1本合同自甲方盖章、乙方签字生效。

本合同一式贰份，双方各持一(壹)份。

甲方:____________。

有限公司。

盖章:。

乙方:。

签字:。

甲方：___公司(以下简称甲方)。

乙方：___(以下简称乙方)。

甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：

1.自年月日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;。

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元(大写)。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写)，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元(大写)。

3.甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至年月日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。

本最新解除劳动合同书样本自甲,乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;。

甲方(盖章)：__有限公司。

法定代表人或授权委托人：

乙方(签字或盖章)：

乙方：___________性别：_________。

由于甲乙双方的劳动合同尚未期满，现乙方因个人原因于_____年_____月。

日提出解除劳动合同，经双方平等自愿协商，共同就解除劳动合同事宜达成以下协议：

1、双方同意于_____年_____月_____日解除劳动合同，工薪及福利同时截止。

2、乙方保证在本协议书签订之日起一周之内，按照甲方的相关规定和要求办理完毕全部的交接手续，包括但不限于：项目的移交，资产的回收，工作的汇报，转单的签返，付清对甲方的应付款项，提供客户信息等，与此同时，双方办理完毕全部的离职手续。

3、因乙方在职期间曾担任二级公司的总经理，为保障甲方的权益，乙方保证在离职后遵守如下约定：

(1)继续遵守和甲方签订的保密协议，不外泄在职期间从甲方获悉的任何商业秘密;。

(2)自解除劳动合同之日起一年内，不得参与二级公司主营业务相冲突的商业活动。

(3)不得以任何方式做出有损于甲方与客户的合作关系的行为。

4、为弥补乙方因上述约定而有可能出现的损失，甲方同意支付给乙方补偿金___________元人民币(大写:__________)(税后)。

5、乙方按照本协议书的约定办理完毕全部的离职手续后，甲方将在劳动合同解除后的第一个发薪日，将50%的`补偿金直接划到乙方的工资卡上。

6、如果乙方严格遵守第3条中的约定，甲方将在解除劳动合同之日起一年后将剩余的50%的补偿金支付给乙方;如果乙方出现了违反约定的行为，甲方可以不支付该50%的补偿金。

7、乙方承诺将继续履行劳动合同中约定的在劳动合同终止或解除后乙方应继续承担的其他义务。

8、甲乙双方一致同意，除本协议内容以外，不再向对方提出任何要求。

9、甲乙任何一方违反本协议的约定，应向对方支付________元。

10、本协议书壹式贰份，甲乙双方各执壹份，于双方签字或盖章之日起生效。

甲方：___________________。

乙方：___________________。

__________年_____月_____日。

终止劳动合同协议书

劳动合同终止协议书

甲方：（以下简称甲方）。

乙方：姓名__________性别________年龄________身份证号___________________（以下简称乙方）。

一、双方同意自本协议签字之日终止劳动合同关系。

二、根据乙方在甲方工作年限及具体表现，依据劳动关系方面的所有法律法规政策的规定，在本协议签字之日，乙方同意不以任何方式、任何理由向甲方主张任何权利。

三、本协议自双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

终止劳动合同协议书

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

甲、乙双方于年月日签订了《覃学奎商铺租赁合同》，约定由甲方将市路号商铺出租给乙方使用，乙方向甲方支付租金。双方的.合作期限为年，合同有效期为年月日至年月日。甲乙双方经协商一致，同意提前终止本合同，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止合同相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

一、甲、乙双方同意，提前终止双方于年月日签订的《覃学奎商铺租赁合同》。

二、乙方在签订该协议后，于年月日前，按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。乙方不得损坏甲方原有基础装修，如有破损，修复费用由乙方承担。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。

三、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

四、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

六、其他约定：

甲方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日。

乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日。

终止劳动合同协议书

甲乙双方于________年_____月_____日订立了为期3年的劳动合同，现经乙方提出，并双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

2、甲方同意给予乙方解除劳动合同经济补偿金_____元;。

4、本协议自双方签字之日起生效;。

5、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

6、本协议按中国法律解释，受中国法律管辖。

终止劳动合同协议书

甲乙方双方经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

一、 甲乙双方于 年 月 日解除劳动合同。

二、 甲方继续支付乙方 年 月 日至 年 月 日的工资，共 元,于 年 月 日前打到乙方的工资卡里。

三、 甲方依据《劳动法》的有关规定，给予乙方相当于乙方 个月工资的经济补偿，共计 元，于 年 月 日一次性打到乙方的工资卡里。。

四、 乙方应于 年 月 日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、 甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。

六、 甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、 补充说明：

八、 甲乙双方没有其他争议。

九、 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。

终止劳动合同协议书

甲方：

法定代表人：

地址：

乙方：

身份证：

住址：

一、甲方于____年____月________日与乙方签订《劳动合同》，合同期限至____止，工作岗位为，订立的合同编号为。

二、现乙方自愿提出提前解除劳动合同并经双方友好协商及同意，根据《劳动法》及《劳动合同法》等相关法律法规的规定，确认双方的劳动关系于____年____月____日正式解除。

乙方为单方要求解除劳动合同，双方解除劳动合同后，乙方按照《劳动合同法》的规定获得甲方支付剩余的____个月工资及其他应付款项合共____元并于本协议生效之日一次结清。

三、乙方应当于____年____月____日前配合甲方的安排，办清工作交接手续。

四、本协议生效之日起，甲乙双方因劳动关系所产生的权利和义务均完结。

五、本协议生效后，双方保证不再就劳动问题产生任何纠纷。

六、本协议双方签字或盖章后即生效。

员工(签名):____用人单位(章):。

____年____月____日。

终止劳动合同协议书

因个人发展需要，乙方向甲方书面申请终止劳动合同，经甲乙双方协商，特签订本协议。

第一条、劳动合同终止期限自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______个月。

第二条、劳动合同终止期间，甲方保留与乙方的劳动关系，但乙方不在甲方的工作时间不计算为工作年限。

第三条、劳动合同终止期间，乙方不享受甲方的工资、奖金等各项薪酬福利待遇。

第四条、劳动合同终止期间，按照国家规定应由乙方缴纳的社会保险费(包括个人缴纳部分和单位缴纳部分)由乙方全额承担，由甲方代缴。每月10号前乙方应将当月的社会保险费全额支付给甲方，乙方若未按期支付的，甲方可以与乙方解除劳动关系。

第五条、劳动合同终止期间，乙方必须遵纪守法，如从事非法活动或发生对甲方造成严重影响的行为，甲方有权按规定与乙方解除劳动关系。

第六条、劳动合同终止期间，乙方患病或者非因工负伤并被确认丧失或者基本丧失劳动能力的，甲方有权按规定与乙方解除劳动关系。

第七条、劳动合同终止协议期满后，乙方愿意继续回甲方工作的，须在期满前一个月内向甲方提出书面申请，以便于甲方进行工作安排。若乙方未书面申请回甲方工作，又未提交解除劳动合同的书面通知，当劳动合同中止协议期满后，乙方未回甲方工作的，甲方视同乙方为旷工，并按规定与乙方解除劳动关系。

第八条、本协议在履行期间，如遇国家政策调整等客观因素发生变化时，

可以依照相关政策执行。本协议未尽事宜，应由甲乙双方根据国家政策规定进行协商，作出补充规定。补充规定与本协议具有同等效力。

第九条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自劳动合同终止期限开始之日起生效。

甲方(盖章)：__________________。

乙方：__________________。

法定代表人：__________________。

终止劳动合同协议书

甲方：________(用人单位)(用工单位)。

乙方：________。

甲乙双方本着协商一致，平等自愿，公平合理的原则，依据《中华人民共和国劳动法》，《中华人民共和国劳动合同法》和《上海市劳动合同条例》等相关法律法规的规定就解除双方之间的劳动合同达成如下协议：

(一)甲乙双方一致同意于_____年__月__日解除双方于_____年__月__日签订的自_____年__月__日至_____年__月__日(年)的劳动合同。乙方工资发放至_____年__月__日;经双方协商一致后同意由甲方一次性支付给乙方人民币________元整，作为甲方给予乙方的解除劳动合同的经济补偿金。

(二)甲乙双方一致同意自本协议签署之时，终止履行劳动合同所约定的一切义务，自愿放弃因劳动合同履行及解除所产生的一切权利。并确认双方之间已不存在任何劳动争议及纠纷。(包括劳动合同履行期间及解除后，双方应履行的所有义务等。)。

(三)自本协议签署之日起五日内，乙方应将属于甲方的所有财物，文件和资料等归还给甲方，并按甲方人事管理制度规定及时办理离职手续。若乙方未在规定时间内办理完离职手续的，乙方同意甲方有权暂时缓发包含本协议第一条在内的一切费用。

(四)未经同意，任何一方均不得向第三方泄露本协议书的内容。否则对方有权追究泄秘方的法律和经济赔偿责任。

(五)双方若在履行本协议时产生争议的，应先友好协商解决。如果协商不能解决的，可以到甲方所在地劳动行政部门提起仲裁申请。

本协议经双方签名盖章后生效，且原件一式三份、由用工单位、用人单位、员工本人各执一份，具有同等法律效力。

甲方-用工单位(盖章)：________乙方(签名)：________。

甲方-用人单位(盖章)：________身份证号码：________。

_____年__月__日_____年__月__日。

终止劳动合同协议书

一、根据甲、乙双方于年月日签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之项原因，决定自年月日终止与乙方签订的劳动合同。

1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同;。

2、在试用期内证明乙方不符合录用条件;。

3、乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;。

4、乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;。

6、乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;。

7、乙方被依法追究刑事责任;。

11、甲乙双方协商一致同意解除劳动合同;。

12、乙方主动提出辞职;。

13、法律规定的其他情形;。

1、不予支付经济补偿金;。

2、按照合同规定，支付经济补偿金共计月工资合计元。

三、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。

签订日期：_________________年月日

________________：_________________。

我们双方于_____________年___________月___________日签订的劳动合同将于_____________年___________月___________日期限届满(终止条件已出现)，单位(本人)决定不再续订劳动合同，现根据《劳动法》第___________条的规定，决定与你(单位)终止劳动合同，请你(单位)于_____________年___________月___________日前到________________部门(给予)办理终止劳动合同手续。

甲方(盖章)：___________乙方(签名)：___________。

代表(签名)：___________。

____年_____月_____日。

终止劳动合同协议书

一、根据甲、乙双方于年月日签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之项原因，决定自年月日终止与乙方签订的劳动合同。

1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同;。

2、在试用期内证明乙方不符合录用条件;。

3、乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;。

4、乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;。

6、乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;。

7、乙方被依法追究刑事责任;。

11、甲乙双方协商一致同意解除劳动合同;。

12、乙方主动提出辞职;。

13、法律规定的其他情形;。

二、甲方按照相关劳动法规规定以及劳动合同书约定的条款，对经济补偿金做如下决定：

1、不予支付经济补偿金;。

2、按照合同规定，支付经济补偿金共计月工资合计元。

三、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。

签订日期：________________

终止劳动合同协议书

甲乙方双方经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

一、甲乙双方于________年____月____日解除劳动合同。

二、甲方继续支付乙方________年____月____日至________年____月____日的工资，共元,于________年____月____日前打到乙方的工资卡里。

三、甲方依据《劳动法》的有关规定，给予乙方相当于乙方个月工资的经济补偿，共计元，于________年____月____日一次性打到乙方的工资卡里。

四、乙方应于________年____月____日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。

六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、补充说明：

八、甲乙双方没有其他争议。

九、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________。

签订地点：_________签订地点：_________。

终止劳动合同协议书

乙方系甲方员工，于 年 月入职，甲乙双方劳动合同于  年 月 日到期，离职前12个月平均工资为人民币      元。甲方依照《劳动法》、《劳动合同法》的相关规定，并在甲乙双方平等、自愿基础上协商一致，现就提前终止劳动合同有关事宜达成如下协议，以供双方遵守：

一、甲乙双方一致同意于20__年   月  日劳动关系终止，工资及福利计算至劳动关系终止之日。

二、甲方依照《劳动法》、《劳动合同法》的相关规定现一次性支付乙方补偿金人民币     元正（     元），该款包括但不限于本协议签订前所有工资及加班费、终止劳动关系经济补偿金、带薪年休假加班工资、补偿养老保险费用等。

三、甲乙双方签订本协议后，乙方确认甲乙双方劳动关系终结,权利义务全部结清（甲方已结清乙方全部工资及加班费、终止劳动关系经济补偿金、带薪年休假加班工资、补偿养老保险费用）。乙方声明不得再以任何理由和方式就上述事宜向甲方主张任何权利（包括向申请劳动仲裁、人民法院起诉），甲乙双方不存在任何纠葛和其他争议。

四、为便于甲方有关结算事宜，乙方在本协议签订当日向甲方有关人员办理移交手续，甲乙双方终止劳动关系后，乙方不得做任何有损甲方及负责人形象或利益的行为，否则甲方有权要求返还上述补偿金或追究乙方相应的法律责任。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，均具同等法律效力。

六、本协议自双方签字（盖章）后生效。

甲方（盖章）：               乙方（签名）：

代表（签名）：                。

年  月 日。